____/____/20____

BURSA DİŞHEKİMLERİ ODASI

YÖNETİM KURULU BAŞKANLIĞINA,

Aşağıda verilen adreste muayenehane açtım. Tabela Uygunluk Belgesi alabilmem için gerekli kontrolün yapılmasını saygılarımla arz ederim.

                                                                                                                  Adı Soyadı

                                                                                                                      İmza

Mua. Adresi: ________________________________________

____________________________________________________

____________________________________________________

____________________________________________________

____________________________________________________

Mua. Tel: ___________________________________________

Ev Adresi___________________________________________

____________________________________________________

____________________________________________________

____________________________________________________

____________________________________________________

Ev Tel:______________________________________________

Cep Tel:_____________________________________________

E – Posta:___________________________________________

NOT :  Vergi Levhası fotokopisi , Araç Gereç Faturaları Fotokopisi ve Kira Kontratı  fotokopisi dilekçeye eklenmelidir.